工伤索赔申请书范文

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1、工伤索赔申请书范文

申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委会话：

被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤地址：宣威市格宜镇龙泉村委会

法定代表人：电话：业务人员：仲裁请求：一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：1、住院期间生活补助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期间工资：57810元(2710/30*80);3、住院期间家人的护理费：3840元(45*80天);4、一次性医疗补助：5420元(2710元*2月);5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金：24390元(2710元*9月);7、鉴定费：300元;8、第二次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元*12月*2);事实及理由：2015年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：右足背挫裂伤;1、2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于2015年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认字【2015】30440号)2015年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔2015〕第号)。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致宣威市劳动仲裁委员会

申诉人：X二0一二年月

2、工伤赔偿协议书范文最新

甲方：___________________身份证号码：___________________

委托代理人：___________________

乙方：___________________系受害人之___________________身份证号码：___________________

丙方：___________________身份证号码：___________________

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理 死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：___________________

于_____________年_____________月_____________日意外受伤，经抢救无效死亡。 于_____________年_____________月_____________日生，供养亲属情况：

父亲：_____________年龄_____________ 职业_____________住址_____________

母亲：_____________年龄 _____________ 职业_____________ 住址_____________

妻子：_____________年龄 _____________ 职业_____________ 住址_____________

子女：_____________年龄 _____________ 职业_____________ 住址_____________

子女：_____________年龄 _____________ 职业_____________ 住址_____________

为妥善处理 死亡的善后事宜，依据有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、丧葬事宜

甲、乙双方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需救治费用由甲方支付，所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由甲方支付。)

二、赔偿金额：

甲方向乙方之(所有亲属姓名)支付赔偿金贰拾贰萬圆整。除承担上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何费用。

三、付款期限

双方签字盖章后，甲方一次性支付乙方现金贰拾贰萬圆整

四、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

五、见证条款：

丙方见证双方全面实际地履行赔偿协议

六、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

七、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

八、本协议一式三份，甲乙丙双方各执一份。

甲方：(盖印) 乙方： 丙方：

委托代理人：

__________年_______月________日

3、工伤赔偿协议书范文最新

甲方：广州市__X工程有限公司

法定代表人：__X，职务：经理

乙方：刘__，刘三之父，身份证号码：

黄__，刘三之母，身份证号码：

乙方之子刘三系甲方单位的工人，因工作原因于20__年8月7日发生工伤事故，经抢救无效于20__年8月7日死亡。刘三，男，19岁，身份证号码：410721__X2173015，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：刘__，年龄：50岁，出生日期：1958年12月14日，家庭住址： ;

母亲：黄__，年龄：45岁，出生日期：1963年4月22日，家庭住址： .

为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《 省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。

乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议;不得要求甲方将死者刘三的尸体运回河南省__市，而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

三、付款方式和付款时间

甲方于20__年8月25日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。

四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

六、违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)作为违约金。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

七、争议解决

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。

八、其他

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。

甲方(盖章)：

乙方签字：

签订时间：年8月15日

4、工伤赔偿协议书范文

甲方：xxxxx公司

乙方：XXX(身份证号:________________)

自____年____月____日____，乙方被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作时，不慎______受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。

为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、由甲方一次性赔偿乙方医疗费、一次性医疗和就业补助业、工伤伤残补助金、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计_________元整(￥：______元);

二、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

三、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。

甲方：____________乙方：____________

____年____月____日____年____月____日

5、工伤赔偿协议书范文

工伤事故赔偿协议书

甲方(用人单位)：XX公司

乙方(劳动者)：

甲、乙双方就乙方在2015年4月13日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：

一、受伤事实确认：2015年4月13日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处，

1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，

2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，

3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理潜力，

4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生必须的影响，

5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生必须的障碍。

甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。

二、甲方在治疗期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的情绪得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。

双方协商一致，依据、：《工伤保险条例》、《**省工伤保险实施办法》、《河北省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动潜力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿资料。

1、(一)医疗费

1、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用贴合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。

2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。

2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准(原工资的85%*2100)1785×补助期限25个月=44625元

3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁共计×=

4、停工留薪期盼

遇：

第一、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付;

第二、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇;

第三、计算初始日期，2015年4月13日

第四、计算标准月薪2100元

第五、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责;

第六、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇

四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列资料乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。

五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。

甲方：乙方：

(签章)：(乙方代表签名)：

经办人：身份证号：

6、工伤赔偿协议书范文

用人单位:_____

劳动者:姓名:_____，身份证号:_____，电话:_____根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《西安市人民政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈陕西省实施〈工伤保险条例〉若干规定〉的通知》等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。

第一条_____年_____月_____日____时左右，_____在__________，做______________________________工作时，发生_______________。_____年_____月_____日经西安市人社局认定，劳动者的此次事故属于工伤事故。

第二条经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性补偿。

第三条经用人单位与劳动者双方的充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇:

(1)医疗费及后续治疗费用为:__________;

(2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为:__________;

(3)其他费用(含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等)为:_______________;

(4)前述费用计人民币:_______________。

对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3日内全额支付给劳动者，不得拖延;劳动者本人应领取该补偿款，不得委托他人代为领取，若委托他人，应带给经公证的授权委托书。

第四条自_____年_____月_____日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。劳动者应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续(如工作交接等)。

第五条劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何补偿请求，若劳动者违反本协议的约定，则同意由将已经收取的前述补偿费用全额退还给用人单位。

第六条本协议约定的前述补偿为一次性补偿，劳动者在取得补偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的一切经济损失。

第七条本协议自双方签章之日起生效。

第八条本协议一式四份，用人单位执三份，劳动者执一份，具有同等法律效力。

第九条因本协议发生的争议，由用人单位所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。

第十条本协议于_____年_____月_____日签订于甲方办公室。

用人单位(盖章):劳动者(签字):__________

经办人(签字):__________

7、工伤索赔申请书范文

申请人：某某性别：×年龄：××岁身份证号：123456789123456789住址：某某某市某某某社区某组某某号电话：123456789被申请人：某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。鉴定为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人:某某某年某月某日

8、工伤索赔申请书范文

赛维LDK太阳能高科技(南昌)有限公司职员工工伤事故结案书

LDK(工伤)结字第结字第LDK号

结案报告单位：人事行政部伤(亡)职员工基本信息：

工号姓名性别入职时间

工伤经办人：

工伤索赔申请书5篇申请书

岗位名称

身份证号

一、工伤事故认定鉴定以及费用支付情况：工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况认定鉴定以及费用支付情况：

XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。根据《工伤保险条例》第十四条第(一)款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GBT16180-2015)综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍(伤残)XX。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户(XXXXXXX)中。

9、各种工伤赔偿协议书范文

甲方：

委托代表人：

乙方： ，男，汉族，年龄 岁，身份证号码：

因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：

第一条 本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《最高人民关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条 乙方系甲方 工地雇员，在 年 月 日在工地受伤，经龙华人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用 元。

第三条 双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币壹拾肆万元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

第四条 各方的身份情况及保证情况：

1、甲方向各方陈述和保证如下：

(1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;

(2)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

2、乙方向各方陈述和保证如下：

(1) 其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;

(2)乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;

第五条 违约责任

如果任何一方违反本协议，则该协议无效。任何一方均可向人民提起诉讼，如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使其他各方遭受损失，则其他各方有权要求予以赔偿。

第六条 保密条款

一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第七条 本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

甲方： 乙方：

委托代表人：

年 月 日 年 月 日

10、各种工伤赔偿协议书范文

甲方(单位)：XXXXX有限公司，地址：__________________

法定代表人：_______________________________

乙方(工人)：XX，性别____，____岁，住址：______________，身份证号：______________

乙方于____年____月____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计________元(大写：________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币________元(大写：________)。

3、本协议签订后________日内，甲方向乙方支付人民币________元(大写：________)，余款人民币________元(大写：________)于________付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：________乙方签字：____________

时间：_______________时间：____________

见证人：_______________